Reclamos y apelaciones

Definiciones de esta sección

“Representante autorizado” se refiere a una persona que está autorizada a actuar en su nombre con respecto a una queja, ya sea en virtud de una ley o conforme a los procesos de Molina.

“Queja” se refiere a toda disconformidad con Molina que usted o su representante autorizado expresan por escrito a Molina:

“Revisión expedita” se refiere a la revisión de una queja que involucra una determinación adversa en la que el proceso de resolución estándar puede incluir cualquiera de los siguientes elementos:

• Grave peligro para su vida o su salud (o la vida o la salud de su bebé en gestación) o su capacidad para recuperar el máximo de una función; o

 

• En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la queja; o

 

• El médico tratante determina que es una queja expedita.

“Revisión estándar” se refiere a una revisión que no requiere que se tome una decisión de forma urgente y no implica ninguna de las condiciones enumeradas anteriormente en “Revisión expedita”.

¿Qué pasa si tengo un reclamo, también conocido como queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo.

Formulario de solicitud de reclamo o apelación para miembros

Cómo presentar una queja

Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja por teléfono llamando al número gratuito de Molina

(866) 472-9484

, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Centro. Si usted es sordo o tiene dificultades auditivas, puede comunicarse con nosotros marcando

7-1-1

para el Servicio de retransmisión de telecomunicaciones. También puede presentar su queja por escrito, junto con los materiales acreditativos por correo o fax:

Por correo:

Molina Healthcare of Mississippi, Inc.

Atención: Grievance Coordinator

188 E. Capitol St.

Jackson, MS 39201

Por fax:

Fax: 1 (844) 808-2407

 

También puede presentar su queja por escrito al Departamento de Seguros de Mississippi

MISSISSIPPI INSURANCE DEPARTMENT

P.O. BOX 79

JACKSON, MISSISSIPPI  39205-0079

Además, puede llamar al 1 (800) 562-2957 o 7-1-1 (TTY) y solicitar 1 (601) 359-3569 para pedir un formulario de reclamos. El formulario de reclamos también está disponible en http://www.mid.ms.gov/consumers/online-complaint.aspx  Puede enviarles un correo electrónico a la dirección: consumer@mis.ms.gov.

Puede encontrar información complementaria en relación con las quejas en nuestro sitio web: MolinaMarketplace.com.  

Molina confirmará que recibió la queja por escrito en un plazo de cinco días hábiles desde su recepción. Si su representante autorizado presentó una queja en su nombre, también le proporcionaremos una notificación de que la información de atención de salud o los expedientes médicos solo pueden divulgarse si la ley lo permite. También incluiremos un formulario de consentimiento informado.

Molina les notificará por escrito a usted y a su representante autorizado (si procede) sobre la resolución de su queja en un plazo de 30 días calendario desde el momento en que recibimos su queja por escrito.          

Cómo solicitar una revisión interna de una queja que involucra una determinación adversa

Usted o su representante autorizado pueden presentar una solicitud de revisión interna de determinación adversa en un plazo de 180 días desde la recepción de la determinación adversa. Asegúrense de incluir los documentos o la información que deseen que consideremos al revisar su apelación. Molina le contestará por escrito.

En el caso de una revisión estándar, le brindaremos una respuesta en un plazo de 30 días calendario desde la recepción de su solicitud. El período podrá prolongarse otros 14 días calendario, si Molina les proporciona a usted o a su representante autorizado una notificación por escrito, dentro de los primeros 30 días calendario siguientes a la fecha en que se le proporcionará nuestra resolución y el motivo por el cual se necesita más tiempo.

 

En el caso de una revisión expedita, le brindaremos una respuesta en un plazo de 72 horas desde la recepción de la solicitud.

Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión externa de la queja que involucra una determinación adversa al Comisionado de Seguros de Mississippi, como se describe a continuación.

Cómo solicitar una revisión interna de una queja que involucra una determinación adversa

Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta a su solicitud de revisión de una queja que involucra una determinación adversa con base en una necesidad médica, pertinencia de la atención, ámbito de atención médica, nivel o efectividad de atención, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión externa al Departamento de Seguros de Mississippi al número de teléfono, la dirección o el sitio web que se indican a continuación. Con excepción de las solicitudes de revisión expedita, usted debe agotar el proceso de revisión interna de Molina antes de presentar una solicitud de revisión externa. Cuando presente una solicitud de revisión externa, se le pedirá que autorice la revelación de cualquier historia clínica que pueda ser necesario revisar con el fin de tomar una decisión sobre la revisión externa. Una organización de revisión independiente tomará una decisión en un plazo de 45 días desde la recepción de su solicitud. Si su solicitud reúne los requisitos para una revisión expedita de la determinación adversa, se emitirá una determinación en una revisión externa lo más rápidamente posible; pero, en ningún caso más de 72 horas después de recibir una solicitud de revisión expedita que cumpla con todos los requisitos pertinentes.

 

Si la solicitud es para una revisión de una queja basada en una determinación adversa de que el servicio o tratamiento es experimental o de investigación, usted también tendrá derecho a presentar una solicitud de revisión externa de nuestra denegación ante el Departamento de Seguros de Mississippi. Una organización de revisión independiente analizará su solicitud y le notificará su decisión. Cualquier revisión externa de este tipo debe iniciarse en un plazo 4 meses desde la recepción de la notificación de la resolución adversa. Las solicitudes de revisión externa deben presentarse a través del Departamento de Seguros de Mississippi.

 

Cómo presentar una queja ante la Oficina del Comisionado de Seguros

 

Usted puede resolver su problema siguiendo los pasos descritos anteriormente. También puede presentar un reclamo ante el DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE MISSISSIPPI.  El DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE MISSISSIPPI es un organismo del estado que hace cumplir las leyes de seguros de Mississippi. Para comunicarse con el DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE MISSISSIPPI puede escribir a la siguiente dirección:

MISSISSIPPI INSURANCE DEPARTMENT

P. O. Box 79

Jackson, MS 39205-0079

También puede llamar al Departamento de Reclamos del DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE MISSISSIPPI al 1 (800) 562-2957 or 7-1-1 (TTY) y solicitar 1 (601) 359-3569 para pedir un formulario de reclamos. El formulario de reclamos también está disponible en http://www.mid.ms.gov/consumers/online-complaint.aspx Puede enviarles un correo electrónico a la dirección: consumer@mid.ms.gov